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I Quasi Incidenti e il Programma Observer

Per “Quasi Incidente” si intende un evento determinato da un'anomalia e/o da una deviazione dalle procedure previste, senza conseguenza fisica per la persona, anche con danni per un bene, ma che avrebbe potuto determinare una grave conseguenza per la persona in una circostanza appena diversa.

E’ stato dimostrato che l’analisi dei quasi incidenti è utile a migliorare la sicurezza delle persone nei luoghi di lavoro e, per questo, è stata sviluppata una metodologia che consente di individuare, sulla base dello studio dei quasi incidenti, le misure tecniche e gestionali per evitare il ripetersi di tali eventi e/o per impedirne l’evoluzione in un possibile incidente rilevante come definite dal D.Lgs. 334/99.

Federchimica, mediante il “Programma Observer”, intende supportare i Soggetti Interessati, ossia le Imprese dei settori economici del Paese e le Istituzioni Pubbliche che abbiano conoscenze scientifiche ed esperienze operative di prevenzione e di controllo sulla sicurezza, a migliorare la sicurezza delle persone nei Luoghi di Lavoro. I Soggetti Interessati, partecipando all’iniziativa, individuano, valutano e gestiscono i “Quasi Incidenti”, i valori e i comportamenti sulla sicurezza delle persone nei Luoghi di Lavoro o ad essi perimetrali.

Il “Programma Observer” prevede che i Soggetti Interessati:
  • alimentino con propri dati e con proprie informazioni riservate le evidenze, le analisi e le decisioni sui “Quasi Incidenti”;
  • consultino un Sistema Informativo mirato per supportare le decisioni di miglioramento della prevenzione di eventuali Incidenti;
  • partecipino alla crescita della cultura della gestione della sicurezza nei Luoghi di Lavoro nel Paese.

Il “Progetto Observer” è stato sviluppato nel 2003 da Federchimica, con la collaborazione di altri soggetti, grazie a un bando di Gara dell’ISPESL (Istituto Superiore per la prevenzione e la Sicurezza del lavoro) che prevedeva lo “Sviluppo di uno strumento software per l’analisi dei “Quasi Incidenti” al fine di facilitare la gestione delle diverse fasi di individuazione, classificazione ed analisi degli eventi.


Gli Incidenti (e i quasi incidenti) insegnano

Lo studio degli incidenti del passato è importantissimo per gli insegnamenti che se ne possono trarre: “One case history is worth ten thousand words of text” [1]. In altre parole, s’impara più dal resoconto di un incidente che dall’applicazione di norme o standard o dall’esortazione a seguirli.
I casi documentati, comunque, rappresentano soltanto la parte emersa dell’iceberg, assai più vasto, di tutta la casistica degli incidenti che quotidianamente accadono nei luoghi di lavoro e che, per la loro gravità o per fortunate coincidenze o grazie al senso di responsabilità di chi ne è stato coinvolto, sono stati resi pubblici.

Infatti, dai numerosi studi svolti per stabilire la relazione tra gli incidenti a differente gravità, emerge la dimostrazione di una consistente correlazione tra i differenti tipi di eventi [2].

Nella figura 1 sono riportati, a titolo d’esempio, i risultati di due di tali studi.


Figura 1

Lo statunitense Heinrich, che per primo aprì la strada a tali studi, stimò che in un gruppo di 330 incidenti dello stesso tipo e coinvolgenti le medesime persone, per ogni incidente con esito grave, si fossero verificati 29 incidenti con esiti a minore gravità e 300 incidenti che non avevano provocato danni alle persone.
Altri due studiosi, Tye e Pearson, basandosi sull’analisi di almeno 1 milione di incidenti accaduti nell’industria del Regno Unito, verificarono che, per ogni incidente con esito mortale, c’erano stati 3 infortuni che avevano richiesto più di tre giorni di assenza dal lavoro, 50 infortuni che necessitavano d’interventi di pronto soccorso, 80 incidenti che avevano provocato danni alla proprietà e 400 incidenti che non avevano causato infortuni (no injury, o near-miss incidents).
Dalle distribuzioni di frequenza dei differenti tipi d’incidenti sopra riportate, si vede che gli eventi che non provocano danni, hanno, in ogni caso, tutto il potenziale per divenire eventi con più serie conseguenze.
Inoltre, anche gli incidenti meno gravi o i “quasi incidenti”, traggono la loro origine dalle medesime cause degli incidenti a gravità maggiore. Una corretta politica di prevenzione, dunque, dovrebbe tenere in considerazione tutti gli incidenti che accadono ed in particolare proprio quelli che non provocano danni alle persone o alle cose. Essi, infatti, segnalano un difetto nel sistema di prevenzione prima ancora che si realizzino quegli eventi dalle conseguenze estremamente gravi.
Lo studio dei case histories degli incidenti avvenuti nel proprio ambito lavorativo e di quelli riportati nella letteratura specializzata può essere impiegato come efficace strumento di formazione e informazione sui rischi negli ambienti di lavoro come previsto, tra l’altro, dal Testo Unico sulla salute e sicurezza sui luoghi di lavoro D. Lgs. 81/2008.
Questa attività aiuta a sviluppare la sensibilità e l’immaginazione in merito alla vasta gamma dei possibili e sempre nuovi scenari con cui si realizzano gli incidenti e consente di sviluppare sia gli argomenti scientifici collegati alle loro cause tecniche immediate (malfunzionamenti, rotture, esplosioni, intossicazioni ecc.) sia gli aspetti organizzativi e gestionali della sicurezza e dell’igiene sui luoghi di lavoro.
E’ necessario sottolineare che questa attività riesce a produrre i risultati previsti solo quando una qualunque organizzazione è favorevolmente orientata alla prevenzione ed alla sicurezza.Generalmente ciò avviene quando la politica della prevenzione di un determinato ambiente di lavoro consente e facilita l’accesso ai programmi d’informazione e di formazione sulla prevenzione al maggior numero possibile di attori (apertura) e tali programmi sono svolti diffusamene con intensità e continuità (ridondanza).
Inoltre, la politica di prevenzione adottata, è resa credibile dall’aver chiarito esplicitato e formalizzato i valori che enfatizzano la sicurezza come elemento di affermazione e di legittimazione della cultura dell’organizzazione (focalizzazione).
L’ambiente di lavoro, infine, mostra di essere decisamente orientato a raggiungere livelli di rischio sempre più bassi, con l’adozione d’incentivi che premiano gli sforzi creativi ed i successi riportati e che orientano all’analisi e all’apprendimento quando tali rischi si manifestano (pressione sui risultati) [3].


Rif. Bibliografici

[1] Kletz, Trevor, Process Safety Progress 14, 271, (1995)

[2] Health and Safety Executive, Successful Booklet HS(G65), ed. HMSO, London, 1991, pp. 6,7

[3] Golzio, Luigi, “La politica di prevenzione e gli assetti organizzativi”, in M. Frey, Sicurezza sul Lavoro e Trasformazioni Organizzative, cap. 1, E.G.E.A. Univ. Bocconi e Giuffrè ed. S.p.a., Milano, 1996